Rehabilitacja po rekonstrukcji ACL: kinematyka vs kinetyka w ocenie gotowości kolana

Kinematyka vs kinetyka

W fizjoterapii i treningu wciąż fetyszyzujemy kinematykę, czyli to, jak ruch wygląda. Korygujemy hip shift, pilnujemy ładnego przysiadu, cieszymy się, że pacjent schodzi równo i symetrycznie. Problem w tym, że oko widzi tylko kąty i pozycje segmentów. Tkanki nie reagują na to, jak ruch wygląda, tylko na siły i momenty, które przez nie przechodzą. A to już jest kinetyka. I to są dwa zupełnie różne poziomy analizy¹.

Symetria ruchu nie gwarantuje symetrii obciążania, bo identyczna kinematyka może być realizowana przez zupełnie inną mechanikę. Dwóch pacjentów może zrobić wizualnie taki sam przysiad, ale jeden generuje moment prostujący kolano głównie przez mięsień czworogłowy, a drugi osiąga ten sam efekt końcowy dzięki przesunięciu obciążeń na staw skokowy lub biodro. Ruch wygląda dobrze. Obciążenie jest zupełnie inne².

Kompensacje widoczne u pacjentów po rekonstrukcji ACL

Bardzo dobrze pokazuje to badanie Sigward z 2018 roku u pacjentów po rekonstrukcji ACL³. Trzy miesiące po operacji badani wykonywali przysiady z wyraźną strategią odciążania operowanej nogi poprzez przesunięcie ciężaru na stronę zdrową. W piątym miesiącu ta asymetria wizualnie zniknęła. Przysiady wyglądały niemal idealnie symetrycznie. Tyle że siła prostowników kolana praktycznie się nie zmieniła. Deficyt nadal wynosił 30-40%, dokładnie tyle samo co dwa miesiące wcześniej.

Jak to możliwe, skoro ruch wyglądał prawidłowo? Pacjenci nie przestali kompensować. Po prostu zaczęli kompensować bardziej subtelnie. Zwiększali napięcie mięśni łydki i przesuwali punkt przyłożenia siły reakcji podłoża bliżej osi kolana. Efekt biomechaniczny był prosty. Mniejszy zewnętrzny moment zginający w kolanie i mniejsze wymagania wobec prostowników kolana, czyli czworogłowego. Różnica w zgięciu kolana rzędu 2-3° jest absolutnie niewidoczna gołym okiem, nawet dla bardzo doświadczonego terapeuty, a kluczowa z punktu widzenia obciążenia tkanek⁴.

Jak dochodzi do ponownego zerwania ACL?

I tu dochodzimy do sedna problemu. Taki pacjent funkcjonuje świetnie. Chodzi po schodach, biega, skacze, często wraca do treningów i mówi, że wszystko jest okej. Do momentu, w którym pojawia się sytuacja, w której nie da się już oszukać fizyki. Gwałtowna zmiana kierunku, hamowanie, lądowanie przy dużej prędkości. Wtedy okazuje się, że aparat wyprostny kolana nie jest w stanie wygenerować odpowiedniego momentu w krótkim czasie. Organizm ratuje się strategią blokowania kolana w zakresie 20-30 stopni zgięcia. Dokładnie tym mechanizmem, który w 90-95% przypadków odpowiada za bezkontaktowe urazy ACL^{5 6}.

To wszystko idealnie wpisuje się w klasyczny problem Bernsteina, czyli nadmiarowość układu ruchu⁷. Człowiek ma więcej stopni swobody, niż potrzeba do wykonania zadania. Układ nerwowy nie szuka rozwiązania idealnego biomechanicznie, tylko najtańszego i najbezpieczniejszego w danym momencie. Jeśli jakiś element systemu jest słabszy, bolesny lub niepewny, mózg wykorzysta nadmiarowość układu, żeby go ominąć. Zadanie zostanie wykonane, a koszt zostanie przerzucony gdzie indziej.

Dlaczego otwarty łańcuch kinematyczny jest tak ważny?

Dlatego praca wyłącznie w zamkniętym łańcuchu kinematycznym po rekonstrukcji ACL bardzo często prowadzi do chronicznego niedociążenia tkanki docelowej. Mięsień czworogłowy i aparat wyprostny kolana formalnie uczestniczą w ruchu, ale realnie nie dostają bodźca o odpowiedniej wielkości. Pacjent ćwiczy, rehabilitacja trwa miesiącami, a struktura, która powinna być odbudowana, pozostaje niedociążona. To jest adaptacja pacjenta do omijania problemu^{8 9}.

Dlatego hasła w stylu „nie trzeba pracować w otwartym łańcuchu, wystarczą przysiady” są po prostu szkodliwe. Jeśli czworogłowy w przysiadzie nie pracuje, to przysiad go nie wzmocni. Wzmocni za to strategię robienia przysiadu bez użycia czwórki. Izolowana praca nad prostownikami kolana po ACLR nie jest fanaberią, tylko logiczną konsekwencją biomechaniki, kinetyki i nadmiarowości układu ruchu¹⁰.

Człowiek nie jest modelem kinematycznym z podręcznika biomechaniki, w którym z danych kątów w stawach automatycznie wynika określony rozkład sił. Ten sam ruch może być napędzany przez zupełnie inne momenty, inne dźwignie i inną strategię aktywacji mięśni. Jeśli oceniamy gotowość pacjenta na podstawie tego, jak ruch wygląda, a nie jakie momenty jest w stanie wygenerować i kontrolować, produkujemy osoby funkcjonalnie sprawne w prostych zadaniach, ale strukturalnie nieprzygotowane na wymagania sportu i sytuacje o wysokiej dynamice.

Symetria ruchu to za mało. Liczy się symetria obciążania i zdolność do generowania siły tam, gdzie fizyka nie wybacza.

---

Potrzebujesz konsultacji po rekonstrukcji ACL? A może jesteś fizjoterapeutą lub trenerem i chcesz omówić swoich pacjentów i dowiedzieć się jak lepiej im pomóc? Umów się na konsultację w Warszawie lub zarezerwuj konsultację online. Sprawdź ofertę tutaj: Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła krzyżowego ACL Warszawa

---

1. Winter DA. Biomechanics and Motor Control of Human Movement. Wiley, 2009. ↩︎
2. McGinley JL et al. Accuracy of observational gait analysis. Gait & Posture, 2003. ↩︎
3. Sigward SM, et al. Compensatory strategies during squatting after ACL reconstruction. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2018. ↩︎
4. Powers CM. The influence of altered lower-extremity kinematics on knee joint loading. JOSPT, 2010. ↩︎
5. Koga H et al. Mechanisms for noncontact ACL injuries. The American Journal of Sports Medicine, 2010. ↩︎
6. Hewett TE et al. Biomechanical measures of neuromuscular control and ACL injury risk. AJSM, 2005. ↩︎
7. Bernstein N. The Coordination and Regulation of Movements. Pergamon Press, 1967. ↩︎
8. Palmieri-Smith RM et al. Quadriceps strength asymmetry following ACL reconstruction. JOSPT, 2008. ↩︎
9. Dingenen B, Gokeler A. Optimization of the return-to-sport paradigm after ACLR. Sports Medicine, 2017. ↩︎
10. Escamilla RF et al. Effects of open vs closed kinetic chain exercises on ACL strain. Medicine & Science in Sports & Exercise, 2012. ↩︎